Prospecto TENOTALIS

Descripción
El remifentanilo es un opioide sintético relacionado con las fenilpiperidinas. Es un medicamento de uso generalizado en la práctica anestésica debido a su tiempo más breve para alcanzar efecto analgésico máximo, terminación rápida del efecto después de dosis administradas con rapidez y estabilidad cardiovascular relativa. Su presentación es un polvo liofilizado en forma de pastilla blanca de característica frágil y se administra por vía intravenosa después de reconstituirla y diluirla.
Composición
Remifentanilo.
Farmacología
El remifentanilo es un agonista de los receptores m con un inicio rápido y corto tiempo de duración de la acción. Farmacodinamia: Los efectos farmacológicos estrechamente siguen las concentraciones medidas en sangre, permitiendo la directa correlación entre la dosis, los niveles sanguíneos y la repuesta. La concentración sanguínea disminuye en un 50% luego de 3 a 6 minutos a causa de la rápida distribución y eliminación después de una infusión de 1 minuto o después de infusiones prolongadas continuas y es independiente de la duración de la administración del fármaco. La recuperación de los efectos de remifentanilo ocurre rápidamente (de 5 a 10 minutos). Las nuevas concentraciones en el estado estacionario ocurren de 5 a 10 minutos después del cambio en la velocidad de infusión. Cuando se emplea como componente de una técnica anestésica, el remifentanilo puede titularse rápidamente al grado deseado de anestesia/analgesia (por ejemplo al variar los niveles de estrés intraoperatorio) por el cambio de la velocidad de la infusión continua o al administrar un bolo intravenoso. Hemodinamia: En pacientes premedicados que experimenten anestesia, infusiones de 1 minuto menores de 2 mg/Kg de remifentanilo generan hipotensión y bradicardia dosis - dependiente. No obstante, dosis mayores de 2 mg/Kg (hasta 30 mg/Kg) no producen ninguna disminución adicional en la frecuencia cardíaca o en la presión sanguínea. La duración del cambio hemodinámico se incrementa a medida que las concentraciones sanguíneas se alcanzan. Los efectos hemodinámicos máximos ocurren entre los 3 a 5 minutos de una dosis única o cuando la velocidad de infusión incrementa. El glicopirrolato, la atropina y agentes bloqueadores vagolíticos neuromusculares atenúan los efectos hemodinámicos asociados con el remifentanilo. Respiración: El remifentanilo deprime la respiración, comportamiento relacionado con la dosis. La duración del efecto a una dosis dada no incrementa con el aumento de la duración de la administración. La respiración espontánea sucede a concentraciones sanguíneas de 4 a 5 ng/mL en ausencia de otros agentes anestésicos. Por ejemplo, después de suspender una dosis de infusión de 0,25 mg/Kg/min, los niveles plasmáticos se alcanzarán a los 2 o 4 minutos. Rigidez muscular: Puede originarse rigidez muscular relacionada con la dosis y la velocidad de administración, después de dosis mayores de 1 mg/Kg administrados entre 30 a 60 minutos o velocidades mayores de 0,1 mg/Kg/min; la rigidez muscular periférica puede generarse con dosis bajas. La administración de dosis menores de 1 mg/Kg causa rigidez de la pared torácica cuando se administra concomitantemente con una infusión continua. La administración antes o concomitantemente con un hipnótico (propofol o tiopental) o agente bloqueador neuromuscular puede retrasar el desarrollo de rigidez muscular. La excesiva rigidez muscular puede tratarse disminuyendo la velocidad de infusión o administrando un agente bloqueador neuromuscular. Analgesia: Las infusiones de 0,05 mg/Kg/min a 0,1 mg/Kg/min generan concentraciones plasmáticas de 1 ng/mL a 3 ng/mL, asociadas con analgesia y con mínima disminución de la frecuencia respiratoria. Incrementos de velocidades de infusión mayores de 0,05 mg/Kg/min en las dosis suplementarias de 0,5 mg/Kg a 1 mg/Kg y en las concentraciones plasmáticas que excedan los 5 ng/mL (con frecuencia producidas por infusiones de 0,2 mg/Kg/min se han asociado con depresión respiratoria transitoria y reversible, apnea y rigidez muscular. Anestesia: El remifentanilo es sinérgico con la actividad de hipnóticos (propofol y tiopental), anestésicos inhalados y benzodiacepinas.
Farmacocinética
El modelo farmacocinético del remifentanilo es de tres compartimentos con un tiempo de vida media de 1 minuto, una distribución más lenta de 6 minutos y una eliminación media de 10 a 20 minutos. Las concentraciones de remifentanilo son proporcionales a las dosis administradas durante el rango de la dosis recomendada. La farmacocinética del remifentanilo no se afecta por la presencia de daño en la función hepática o renal. Distribución: El volumen de distribución inicial es aproximadamente 100 mL/Kg y representa la distribución en sangre y la rápida perfusión en tejidos. Posteriormente se distribuye en los tejidos periféricos con un volumen de distribución en el estado estacionario aproximado de 350 mL/Kg. Estos dos volúmenes de distribución se asocian generalmente con el peso corporal (excepto en pacientes obesos, en los que mejor se relacionan con el peso ideal corporal). Las dos terceras partes de remifentanilo se unen al 70% de la fracción ácida a1 de la glicoproteína plasmática. Metabolismo: Es un opiode metabolizado por esterasas. El enlace éster genera que este compuesto sea susceptible a la hidrólisis por esterasas no específicas en la sangre y los tejidos. La hidrólisis trae por resultado la producción del metabolito del ácido 3-4-metoxicarbonil-4[(1-oxo propil) fenilamino-1-piperidino] propanoico y representa la principal ruta metabólica del remifentanilo ( > 95%). El metabolito del ácido carboxílico es esencialmente inactivo y se excreta por vía renal con un tiempo de eliminación medio de 90 minutos. No se metaboliza por colinesterasas plasmáticas y no se metaboliza considerablemente por el hígado o pulmón. Eliminación: En pacientes jóvenes y adultos saludables el depuramiento es aproximadamente 40 mL/min/Kg. El depuramiento por lo general se asocia con el peso corporal ideal. El alto depuramiento combinado con un volumen de distribución relativamente pequeño produce un corto tiempo medio de eliminación de 3 a 10 minutos. Este valor es consistente con el tiempo que le toma a la sangre disminuirlo en un 50% entre 3 a 6 minutos. La duración de la acción no se incrementa con la administración prolongada.
Indicaciones
El remifentanilo está indicado para la administración intravenosa como: Agente analgésico en la inducción y/o mantenimiento de la anestesia general para procedimientos quirúrgicos ambulatorios y no ambulatorios con inclusión de cirugía cardíaca. Preservante del efecto analgésico inmediato al período postoperatorio inmediato en pacientes adultos bajo la supervisión directa de un anestesista durante la transición a una analgesia de acción más prolongada. Se indica también para proveer analgesia y sedación a pacientes en Cuidados intensivos, con ventilación mecánica.
Dosificación
Anestesia general: No se recomienda emplearlo como un agente único en la anestesia general porque la pérdida de la conciencia no puede asegurarse y por la alta incidencia que existe de apnea, rigidez muscular y bradicardia. El remifentanilo posee sinergia con otros anestésicos, por lo tanto, se pueden reducir las dosis de tiopental, isoflurano, propofol y midazolam hasta en un 75% cuando se co-administran con remifentanilo. La administración de remifentanilo se debe individualizar según la respuesta del paciente. La tabla 1 resume las dosis recomendadas en pacientes adultos.


La tabla 2 resume las dosis recomendadas en pacientes pediátricos, el remifentanilo se administra con óxido nitroso u óxido nitroso en combinación con halotano, sevoflurano e isoflurano.



Uso en pacientes geriátricos: Las dosis inicial de remifentanilo debe reducirse en un 50% en los pacientes de edad avanzada ( > 65 años). Inducción de la anestesia: El remifentanilo se debe administrar a una velocidad de infusión de 0,5 a 1 mg/Kg/min con un hipnótico tal como propofol, tiopental o isoflurano. Si la intubación endotraqueal ha de ocurrir en menos de 8 minutos después del inicio de la infusión de remifentanilo, se debe administrar una dosis inicial de 1 mg/Kg en un período de 30 a 60 segundos, de lo contrario no será necesaria la infusión en bolo. Mantenimiento de la anestesia: Después de la intubación endotraqueal, la velocidad de infusión debe disminuir de acuerdo con las recomendaciones dadas en las tablas 1 y 2. Ante los hechos del rápido comienzo de la acción y la breve duración de la acción, la velocidad de la administración en la anestesia puede titularse en incrementos del 25% al 50% cada 2 a 5 minutos con el fin de obtener el nivel de efecto deseado en el receptor opiode m. Ante una anestesia ligera o episodios transitorios de intenso estrés quirúrgico, pueden administrarse cada 2 a 5 minutos bolos suplementarios de 1 mg/Kg. A velocidades de infusión mayores 1 mg/Kg/min se debe considerar un incremento del anestésico concomitante para aumentar el espectro de la anestesia. Continuación como analgésico inmediato post-operatorio: Si no se ha establecido una analgesia de acción prolongada antes de terminar la intervención, las infusiones de remifentanilo pueden continuarse inmediatas al período post-operatorio o hasta que la analgesia de acción más duradera haya alcanzado su máximo efecto. No se recomienda el empleo de bolos para tratar el dolor durante el período post-operatorio. Cuando se emplea como analgésico inmediato al período post-operatorio, el remifentanilo se debe administrar inicialmente por infusión continua a una velocidad de 0,1 mg/Kg/min. La velocidad de infusión puede ajustarse cada 5 minutos en incrementos de 0,025 mg/Kg/min hasta 2 mg/Kg/min. Incrementos mayores se asocian con depresión respiratoria (menos de 8 inhalaciones/min). Guía para la interrupción: Debido a la breve duración de la acción de remifentanilo, no habrá actividad residual analgésica dentro de los 5 a 10 minutos después de la interrupción. En pacientes que experimenten procedimientos quirúrgicos con dolor post-operatorio anticipado, deben administrarse analgésicos alternativos antes de la interrupción del remifentanilo. La elección del analgésico debe relacionarse con la intervención quirúrgica del paciente y al grado de cuidado post-operatorio necesario. Componente analgésico del monitoreo anestésico: Se recomienda especialmente que se proporcione oxígeno al paciente. La tabla 3 expone las dosis recomendadas para el monitoreo de la anestesia en pacientes adultos:


Dosis única: Una dosis de 0,5 mg/kg a 1 mg/kg en un período de 30 a 60 segundos puede administrarse 90 segundos antes de la aplicación del anestésico local. Infusión continua: El remifentanilo debe administrarse inicialmente cuando se emplea únicamente como anestésico del monitoreo de la anestesia como infusión continua a una velocidad de 0,1 mg/kg/min 5 minutos antes de la aplicación del anestésico local o general. Por el riesgo de hipoventilación, la velocidad de infusión debe disminuirse a 0,05 mg/kg/min seguida de la aplicación del anestésico. Por lo tanto, los ajustes de velocidad de 0,025 mg/kg/min en intervalos de 5 minutos pueden emplearse para equilibrar el nivel de analgesia y frecuencia respiratoria del paciente. Velocidades mayores de 2 mg/kg/min se asocian con depresión respiratoria. No se recomienda las dosis de bolo administradas simultáneamente con infusiones continuas en pacientes con respiración espontánea. Recomendaciones de preparación y administración: Para reconstituir la solución, añadir 1 ml de diluyente por mg de remifentanilo. Agitar bien para disolver. Cuando se reconstituye como se indica, la solución contiene aproximadamente 1 mg de remifentanilo actividad por 1 ml. Remifentanilo debe ser diluido a una concentración final recomendada de 20, 25, 50, o 250 mcg/mL con agua para inyección, dextrosa al 5% o cloruro de sodio al 0,9% antes de la administración.


La infusión continua de remifentanilo debe administrarse únicamente mediante una bomba de infusión. Las velocidades de infusión se individualizarán para cada paciente según la tabla 5.


Cuando remifentanilo es usado como analgésico en analgesia monitoreada, la concentración final recomendada es 25 mcg/mL. Cuando se trata de pacientes pediátricos mayores de 1 año, la concentración final recomendada es 20 mg /mL o 25 mg /mL. La Tabla 6 es una guía para la aplicación de remifentanilo a 20 mg /mL una vez diluida, para aplicar por bomba de infusión.





Contraindicaciones
Por el hecho de que la formulación contiene glicina, el remifentanilo está contraindicado para la administración por vía epidural o intratecal puesto que ésta puede causar parálisis motora temporal. El remifentanilo, también está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a los análogos del fentanilo.
Embarazo y lactancia
Embarazo: Categoría C. El remifentanilo cruza la barrera placentaria y los análogos del fentanilo pueden causar depresión respiratoria en el feto. El remifentanilo únicamente debe utilizarse durante el embarazo si su beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia: No se sabe si el remifentanilo se excreta en la leche humana. No obstante debido a que los análogos de fentanilo sí se excretan por esta vía, deberá tenerse cuidado si el medicamento se administra a madres lactantes. Trabajo de parto y nacimiento: No se ha demostrado la inocuidad del remifentanilo durante el parto. La depresión respiratoria y otros efectos opiodes pueden ocurrir en los recién nacidos cuyas madres se les administró remifentanilo por un período corto antes del parto.
Reacciones adversas
El remifentanilo produce efectos adversos que son característicos de opiodes como depresión respiratoria, bradicardia y rigidez del músculo esquelético. Estos efectos disminuyen cuando se suspende o disminuye la velocidad de infusión. También pueden presentarse reacciones adversas en los sistemas: Digestivo: Constipación, malestar abdominal, xerostomía, reflujo gastroesofágico, disfagia, diarrea y ardor estomacal. Cardiovascular: Arritmias atrial y ventricular, bloqueo cardíaco, cambio en el ecocardiograma y síncope. Músculo esquelético:Rigidez muscular, dolor torácico. Respiratorio: Tos, disnea, broncoespasmo, laringoespasmo, ronquidos, congestión nasal, faringitis, derrame pleural, hipo, edema pulmonar, estertores, bronquitis y rinorrea. Nervioso: Ansiedad, movimientos involuntarios, anestesia prolongada, confusión, tremores, desorientación, disforia, pesadillas, alucinaciones, parestesia, nistagmo, convulsiones, amnesia, conciencia bajo anestesia y temblor. Hematológico y linfático: Anemia, linfoma, leucocitosis y trombocitopenia. Piel: Rash y urticaria. Urogenital: Retención, oliguria, disuria, incontinencia urinaria. A nivel general puede presentarse disminución de la temperatura corporal, reacciones anafilácticas, retraso en la respuesta del bloqueo neuromuscular. A nivel metabólico y nutricional, desorden en la función hepática, hiperglicemia, desequilibrio electrolítico.
Precauciones
Remifentanilo solo debe administrarse en un servicio totalmente equipado para la vigilancia y soporte de la función respiratoria y cardiovascular, y por personas capacitadas específicamente para el uso de fármacos anestésicos y en el reconocimiento y tratamiento de los efectos adversos esperados de los opioides potentes, incluyendo reanimación respiratoria y cardíaca. Esta capacitación debe incluir el establecimiento y mantenimiento de una vía respiratoria permeable y ventilación asistida. Como ocurre con los opioides, Remifentanilo no se recomienda para emplearse como único agente de anestesia general. La administración de bolos intravenosos de remifentanilo debe emplearse únicamente durante el mantenimiento de la anestesia general. En pacientes no entubados, una dosis única de remifentanilo se debe administrar en un período de 30 a 60 segundos. La interrupción de la infusión de remifentanilo conlleva a la breve duración de la acción. El rápido depuramiento y la falta de acumulación del fármaco resultarán en una rápida depresión respiratoria así como en los efectos analgésicos, por lo que si se va a interrumpir la infusión debe anteriormente establecerse la analgesia post-operatoria adecuada. En caso de interrumpirla, el tubo del equipo de administración debe ser limpiado para evitar la administración inadvertida en un momento posterior. La falta de una adecuada limpieza se ha asociado con la presencia de depresión respiratoria, apnea y rigidez muscular si se administran medicamentos en el mismo tubo u otros líquidos intravenosos. Rigidez muscular, prevención y tratamiento: A dosis recomendadas puede producirse rigidez muscular como sucede con otros opioides. La incidencia de la rigidez muscular está relacionada con la dosis y la velocidad de administración, por lo tanto, las infusiones en bolo deben administrarse en períodos no inferiores a 30 segundos. La rigidez inducida por remifentanilo, debe tratarse en el contexto del trastorno clínico de los pacientes, con medidas de soporte apropiadas. La rigidez muscular excesiva que ocurre durante la inducción de la anestesia debe tratarse con la administración de un agente bloqueador neuromuscular o agentes hipnóticos adicionales, o ambas cosas. La rigidez muscular que se observa durante el uso de remifentanilo como un analgésico, puede tratarse suspendiendo o disminuyendo la velocidad de administración. La resolución de la rigidez muscular después de la suspensión de la infusión de remifentanilo se produce en el transcurso de unos minutos. En forma alternativa se puede administrar un antagonista opioide, aunque esto puede revertir o atenuar el efecto analgésico del remifentanilo. En el caso de que exista una amenaza se debe aplicar un bloqueador neuromuscular como naloxona. Depresión respiratoria y tratamiento: Como sucede con todos los opioides potentes, la analgesia profunda se acompaña con depresión respiratoria de grado muy manifiesto, por lo tanto remifentanilo solamente debe usarse en áreas en las cuales se disponga de servicios para vigilar y atender depresión respiratoria. La aparición de depresión respiratoria debe tratarse en forma apropiada, incluyendo la reducción de 50% en la velocidad de la infusión, o su suspensión temporal. A diferencia de otros análogos del fentanilo, no se ha visto que remifentanilo cause depresión respiratoria recurrente, aun después de una administración prolongada. Sin embargo, como existen muchos factores que pueden afectar la recuperación postoperatoria, es importante asegurar que se hayan alcanzado la consciencia plena y la ventilación espontánea adecuada antes que el paciente sea dado de alta del área de recuperación. Efectos cardiovasculares: La hipotensión y la bradicardia pueden tratarse con la reducción de la velocidad de la infusión de remifentanilo, o la dosis de anestésicos concurrentes, o mediante el uso de líquidos intravenosos, agentes vasopresores o anticolinérgicos, según sea apropiado. Es posible que los pacientes debilitados, hipovolémicos y de edad avanzada, sean más sensibles a los efectos cardiovasculares del remifentanilo. Desaparición rápida de acción:Debido a la neutralización muy rápida del remifentanilo, no habrá actividad opioide residual dentro de 5 a 10 minutos después de la discontinuación de este fármaco. En los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos, en los cuales se anticipa dolor postoperatorio, se deben administrar analgésicos antes, o inmediatamente después de la discontinuación de remifentanilo. Debe permitirse que transcurra un tiempo suficiente para alcanzar el efecto máximo del analgésico de acción más prolongada. La elección del analgésico debe ser apropiada para el procedimiento quirúrgico del paciente y el nivel de cuidados postoperatorios. Suspensión del tratamiento: Al suspender abruptamente el tratamiento, en especial después de la administración de remifentanilo durante períodos prolongados, con poca frecuencia se han reportado síntomas, incluyendo taquicardia, hipertensión y agitación. Cuando se han presentado estos síntomas, ha sido beneficioso reintroducir la infusión y disminuir progresivamente su uso. Administración inadvertida: Puede persistir una cantidad de remifentanilo en el espacio muerto de la línea i.v., o en la cánula, o en ambos sitios, suficiente para causar depresión respiratoria, apnea y/o rigidez muscular, si la línea se somete a una descarga copiosa de líquidos i.v., u otros fármacos, esto se puede evitar administrando remifentanilo en una línea i.v., de flujo rápido, o dedicada que sea limpiada adecuadamente de fármaco residual, o que se retire al suspenderse la administración de remifentanilo. Farmacodependencia: Como ocurre con otros opioides, remifentanilo puede producir dependencia. Precauciones: Los signos vitales y la oxigenación deben monitorearse durante la administración de remifentanilo. Puede generarse bradicardia que se contrarresta con adrenalina o anticolinérgicos como atropina y Glicopirrolato. Puede generarse hipotensión que se contrarresta con la disminución en la administración de remifentanilo o de líquidos intravenosos o con la administración de catecolaminas como adrenalina, efedrina o noradrenalina. La depresión respiratoria puede ocurrir hasta los 30 minutos después de la terminación de la infusión debido al efecto residual de anestésicos concomitantes. El monitoreo estándar debe mantenerse en el período post-operatorio para asegurar la adecuada recuperación sin estimulación. A los pacientes que experimenten procedimientos quirúrgicos y que vayan a presentar dolor post-operatorio, se les debe administrar otros analgésicos antes de la interrupción de remifentanilo. No debe emplearse como un único agente para la inducción de la anestesia ya que la pérdida de la conciencia no se alcanza y porque hay una alta incidencia de apnea, rigidez muscular y taquicardia.
Interacciones
El remifentanilo no es metabolizado por la colinesterasa plasmática y por lo tanto, no se esperan interacciones con fármacos metabolizados por esta enzima. El remifentanilo disminuye las dosis de anestésicos inhalados o inyectados por vía intravenosa y de benzodiacepinas. Si no se disminuyen las dosis de los fármacos depresores del sistema nervioso central concomitantemente administrados, los pacientes pueden experimentar mayor incidencia de los efectos adversos asociados con estos agentes. La hipotensión y la bradicardia pueden exacerbarse en pacientes que reciban concomitantemente beta-bloqueadores y bloqueadores del canal de calcio.
Conservación
Debe conservarse a temperatura inferior a 30°C. Inicialmente se reconstituye el vial con 2 mL de agua para inyección y posteriormente se diluye con 100 mL de agua para inyección, cloruro de sodio al 0,9% o dextrosa al 5%. Las soluciones son estables hasta por 24 horas a 30°C sin pérdida significativa de la potencia.
Sobredosificación
Como en el caso de todos los analgésicos opiodes potentes, la sobredosis se manifestaría pro la extensión de las acciones farmacológicamente previsibles como apnea, rigidez en la cavidad torácica, convulsiones, hipoxemia hipotensión y bradicardia. Si no hay o se sospecha sobredosis, se retirará la administración de remifentanilo, se mantendrá un conducto para aire abierto, se iniciará la ventilación asistida o controlada con oxígeno y se mantendrá una función cardiovascular adecuada. Si la depresión respiratoria se asocia con rigidez muscular, puede emplearse un agente bloqueador neuromuscular o un antagonista del receptor opiode m con el fin de facilitar la respiración asistida o controlada. Los líquidos intravenosos y vasopresores para el tratamiento de la hipotensión además de otras medidas de apoyo. El Glicopirrolato o la atropina pueden ser útiles para el tratamiento de la bradicardia y/o hipotensión. La administración intravenosa de un antagonista opiode como naloxona puede emplearse como un antídoto específico para controlar la depresión respiratoria severa o rigidez muscular. La depresión respiratoria resultado de la sobredosis de remifentanilo no se sospecha que sea más prolongada que la de la acción del antagonista opiode. Reversar los efectos del opiode puede generar dolor agudo e hiperactividad simpática.
Presentación
Solución inyectable 2 mg Polvo Liofilizado para Reconstituír a Solución Inyectable (Reg. San. INVIMA 2013M-0014096).

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